オンライン寄付申込フォーム
以下のフォームに沿ってご入力をお願いします。入力後、「お申込情報の確認」ボタンを押してください。
■ ご記入の注意点
  1. 環境依存文字・半角カナ・常用漢字以外の漢字は、文字化けの原因となるためご使用になれません。
    例)「Ⅳ」「①」「ア」「キ」「髙」「﨑」など
  2. ご住所はアパート・マンション名などの建物名・部屋番号まで正確にご記入ください。
  3.  のついている項目は、必ず入力してください。
【ご寄付】
ご寄付いただける金額
 円
 円
 円
※3項目の合計が3,000円以上(100円単位)となるよう、ご寄付いただける金額を入力してください。
(各項目の左側のチェックボックスにチェックをしていただくと金額が入力できるようになります。)
ご氏名の記載
     
ご氏名の基金報告書・ホームページ・対象事業公演プログラム等への記載について
ご支援額の記載
     
ご支援額(一定幅区分での表記を含みます。)の基金報告書・ホームページ・対象事業公演プログラム等への記載について
ご寄付をいただいたきっかけやご意見等、自由にご入力ください。
【支援者情報】
友の会会員NO
友の会会員の方は会員NOをご入力ください。
お名前
20文字以内で入力してください。姓と名の間にはスペース等を入れずに続けて入力してください。
フリガナ
全角カナ20文字以内で入力してください。姓と名の間にはスペース等を入れずに続けて入力してください。
電話番号
半角数字とハイフン20文字以内で入力してください。
電子メールアドレス
半角英小文字・数字・記号128文字以内で入力してください。
メールアドレス確認
確認の為、電子メールアドレスと同じものを入力してください。
郵便番号
 - 
半角数字で入力してください。
住所1
都道府県名から25文字以内で入力してください。
住所2
マンション名などを25文字以内で入力してください。
住所3
住所1・2に入りきらない場合はこちらに25文字以内で入力してください。