オンライン寄付申込フォーム
以下のフォームに沿ってご入力をお願いします。入力後、「お申込情報の確認」ボタンを押してください。
■ ご記入の注意点
  1. 環境依存文字・半角カナ・常用漢字以外の漢字は、文字化けの原因となるためご使用になれません。
    例）「Ⅳ」「①」「ｱ」「ｷ」「髙」「﨑」など
  2. ご住所はアパート・マンション名などの建物名・部屋番号まで正確にご記入ください。
  3. ＊ のついている項目は、必ず入力してください。
【ご寄付】
ご寄付いただける金額＊
 円
 円
 円
※３項目の合計が３，０００円以上(１００円単位)となるよう、ご寄付いただける金額を入力してください。
（各項目の左側のチェックボックスにチェックをしていただくと金額が入力できるようになります。）
ご氏名の記載＊
     
ご氏名のホームページ等への記載について
ご支援額の記載＊
     
ご支援額のホームページ等への記載について
ご寄付をいただいたきっかけやご意見等、自由にご入力ください。
【支援者情報】
友の会会員NO
友の会会員の方は会員NOをご入力ください。
お名前＊
20文字以内で入力してください。姓と名の間にはスペース等を入れずに続けて入力してください。
フリガナ＊
全角カナ20文字以内で入力してください。姓と名の間にはスペース等を入れずに続けて入力してください。
電話番号＊
半角数字とハイフン20文字以内で入力してください。
電子メールアドレス＊
半角英小文字・数字・記号128文字以内で入力してください。
メールアドレス確認＊
確認の為、電子メールアドレスと同じものを入力してください。
郵便番号＊
 － 
半角数字で入力してください。
住所１＊
都道府県名から25文字以内で入力してください。
住所２
マンション名などを25文字以内で入力してください。
住所３
住所１・２に入りきらない場合はこちらに25文字以内で入力してください。